Contoh Surat Keterangan Kematian Dari RT

RUKUN TETANGGA 02   RUKUN WARGA 02

  DESA CIMANGANTEN

KECAMATAN TAROGONG KALER - KABUPATEN GARUT

=========================================================================

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor  :  08 / RT02 / 0104 / 2009

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT.02 / RW.02 Kp. Kaum Desa Cimanganten Kecamatan Tarogong Kaler-Kabupaten Garut,  menerangkan bahwa  :

         Nama Lengkap                         :  Alam Slamet

         Jenis Kelamin                           :  Laki-Laki

         Tempat, Tgl.Lahir / Umur          : Garut, 03 – 08 – 1952 / 58 Tahun

.        Agama                                     :  Islam

         Pekerjaan                                 :  Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

         Alamat                                     :  Jl. Kaum   RT.02  RW.02   Desa Cimanganten

                                                           Kecamatan Tarogong Kaler – Kabupaten Garut.

         Telah meninggal dunia pada      :

         Hari                                            :  Selasa

         Tanggal                                       :  30 – 03 – 2010

         Jam                                             :  02.30 WIB.

         Di                                               :  RSU dr. SLAMET Kabupaten Garut.

         Disebabkan Karena                    :  Sakit         

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

 

Ketua Rukun Warga 02,   ( R. Adang Surahman )

Cimanganten,  01 April 2010 Ketua Rukun Tetangga 02,   (   Yaya Sujana   )