Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu

KETUA RUKUN TETANGGA .....  KETUA RUKUN WARGA .....

DESA ...............................

KECAMATAN ............................. KABUPATEN .......................

=====================================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

 Nomor  : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT.... / RW.... Kp. ...... Desa ..................... Kecamatan ....................... Kabupaten ................, menerangkan bahwa  :

         Nama Lengkap                       

         Jenis Kelamin                        

         Tempat, Tgl.Lahir / Umur     

         Agama                                

         Pekerjaan                         

         Alamat                                

                          

                                                                       

Berdasarkan catatan, orang tersebut adalah benar penduduk kami yang pada saat sekarang sedang mengalami sakit dan sedang menjalani perawatan di ..............................................................................................................................................

     Mengingat keadaan ekonominya termasuk Keluarga Rumah Tangga Miskin ( RTM ), maka dengan ini kami mohon agar dapat diberi keringanan biaya pengobatan.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.          

.................., ......................................

Ketua Rukun Warga ......., ( ............................... )		Ketua Rukun Tetangga .......,   (   ...............................   )
Mengetahui,
Reg. No.  : ....................................... Camat Kec. .............................,   ............................................... NIP.  .....................................		Reg. No.  : ....................................... Kepala Desa .............................,, (  ...............................  )

^*) Coret yang tidak perlu.