Yang
bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT..../ RW.... Kp. ........ Desa .............. Kecamatan ............. Kabupaten .............., menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : .............................................
Jenis
Kelamin : L
/ P *)
Tempat,
Tgl.Lahir / Umur : . .............................................
Agama : .............................................
Pendidikan : .............................................
Status
Perkawinan : .............................................
. Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................
Adalah benar salah
seorang warga dilingkungan RT / RW kami yang memohon Surat Pengantar untuk
membuat Surat Keterangan Catatan
Kepolisian yang akan dipergunakan untuk keperluan :
..........................................................................................................................
Surat Pengantar ini berlaku sampai dengan : proses selesai, kami berikan kepadanya
dengan berdasarkan sepengetahuan, penelitian dan catatan kami bahwa yang bersangkutan Berkelakuan Baik,
dengan pertimbangan sebagai berikut :
1. Tidak meresahkan lingkungan.
2. Tidak pernah berurusan
dengan pihak Kepolisian dalam suatu perkara Tindak Kriminal.
Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dimohon pada pihak yang
berwenang kiranya dapat memberikan bantuan dan dipergunakan seperlunya.
................., ......................................
Ketua Rukun Warga ... ,
( ...........................)
|
Ketua Rukun Tetangga ...,
( ........................... )
|
|
Mengetahui,
|
||
Reg. No. : .......................................
Camat ..................,
...............................................
NIP. .....................................
|
Reg. No. : .......................................
Kepala Desa .....................
( ........................... )
|
|
*) Coret yang tidak perlu.
0 Response to "Mengurus Surat Keterangan Catatan Kepolisian Ke RT Setempat"
Post a Comment